Wat wilt u doorgeven?
-- melding van --
klacht
suggestie
compliment
Datum melding
Wij doen er alles aan om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Toch kan het gebeuren dat u niet tevreden bent over de behandeling of over de manier waarop u bent benaderd. Wij vinden het belangrijk om te weten waarover u ontevreden bent. Dit biedt ons de mogelijkheid er iets aan te doen. En om onze kwaliteit te verbeteren.
Over de klacht
Ik dien de klacht in
als patiënt
namens de patiënt
Datum van het gebeurde*
Tijdstip
Uw gegevens
Mevrouw / De heer
mevrouw
de heer
Uw naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
[DD-MM-JJJJ]
Telefoonnummer
Uw e-mail*
Melding heeft betrekking op
-- selecteer betrekking op --
Arts
Assistente
Chauffeur
Organisatie van de Huisartsenpost
Plaats van het gebeurde
-- selecteer plaats gebeurde --
Tijdens of voorafgaand aan het telefonisch contact
Bij toegang tot de Huisartsenpost
In de wachtkamer of aan de balie
Op de Huisartsenpost tijdens de behandeling
Bij patiënt thuis
Elders (zie omschrijving)
Omschrijving klacht (beschrijf zo nauwkeurig mogelijk)*
Wat is volgens u de oorzaak
-- selecteer oorzaak --
Wachttijden
Onjuiste beoordeling van het spoedkarakter van de vraag
Verkeerde behandeling
Weigering doorverwijzen
Falende of ontbrekende apparatuur
Ondeskundigheid hulpverlener
Onoplettendheid
Haast, te hoge werkdruk
Bejegening, niet serieus genomen worden
Anders
Zijn er gevolgen
-- selecteer gevolgen --
Geen merkbare gevolgen
Risico gezondheid
Feitelijk letsel
Opname ziekenhuis
Andere gevolgen
Omschrijving gevolgen
Had het voorval voorkomen kunnen worden
ja
nee
Heeft u aanbevelingen om in de toekomst een dergelijk voorval te voorkomen
Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt?*
Melden is voor mij voldoende
Ik wens contact over mijn klacht
Hierbij geef ik toestemming dat mijn medisch dossier en de geluidsband mogen worden geraadpleegd voor het onderzoek naar een klachtenmelding.
* verplicht in te vullen