Datum melding
Uw persoonlijke gegevens
Aanhef
-- selecteer de heer/mevrouw --
De heer
Mevrouw
Naam
*
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
[DD-MM-JJJJ]
Telefoonnummer
E-mailadres
*
Stuurt u een klacht in voor uzelf of voor een ander?
*
-- selecteer ander/mezelf --
Voor mijzelf
Voor een ander
Over wie heeft u een klacht?
Naam zorgaanbieder
*
Naam zorgverlener
*
Telefoonnummer
E-mailadres
Beschrijving van de klacht
Datum contact
*
Beschrijving klacht
*
Wat zou voor u een passende oplossing zijn?
Toestemming gebruik gegevens
Voor de afhandeling van deze klacht is het noodzakelijk dat de klachtenfunctionaris zowel met u als met de zorgaanbieder contact legt. Om die reden vragen wij u toestemming voor de volgende handelingen.
Ik geef toestemming aan de klachtenfunctionaris om contact op te nemen met mij
Ik geef toestemming aan de klachtenfunctionaris om de aangeleverde informatie te gebruiken voor afhandeling van de klacht
Ik geef toestemming aan de klachtenfunctionaris om de aangeleverde informatie te delen met de zorgaanbieder