Datum geconstateerd

Omschrijving van VIM:

Veilig Incident Melding = onverwachte (bijna) gebeurtenis waarbij de zorg voor patiënt in geding is

Gegevens melder

Naam melder* Organisatie melder* E-mailadres melder*

Op welke patiënt heeft de melding betrekking?

Naam betrokken patiënt* Geboortedatum betrokken patiënt*  [DD-MM-JJJJ] Call nummer (indien bekend)

Omschrijving VIM

Omschrijving

Afhandeling

Aanbevelingen om herhaling te vookomen Wilt u als melder een terugkoppeling ontvangen over de afhandeling?

Nee

Ja