Klachtenformulier Dokter Drenthe
Datum melding
Uw gegevens
Aanhef*
de heer
mevrouw
Bent u zelf de patiënt?
ja
nee
Uw geboortedatum [DD-MM-JJJJ]
Informatie over de klacht
Datum van de gebeurtenis* [DD-MM-JJJJ]
Was dat in het weekend?*
selecteer weekend ja/nee
ja
nee
Welk dagdeel is van toepassing?*
selecteer dagdeel
Ochtend: (8.00 u - 12.00 u)
Middag: (12.00 u -17.00 u)
Avond: (17.00 u – 23.00 u)
Nacht: (23.00 u – 8.00 u)
Locatie van de gebeurtenis*
Assen
Emmen
Hoogeveen
Meppel
Digitaal spreekuur (spreekuur.nl)
Weet ik niet
Ik geef toestemming tot inzage in relevante informatie, zoals waarneemberichten of gespreksopnames, aan de daarvoor aangewezen medewerkers van Dokter Drenthe
Verstuur